****  あなたの介護事業所への不満を募集【全国対応】  ****


このお問い合わせフォームは、あなたの介護事業所への不満を当相談窓口へお知らせする為のものです。
※当相談窓口で不満を募集する理由は、下記アドレスにてご確認ください。
http://ameblo.jp/ikoi-1512/entry-11473224265.html

当相談窓口ではあなたが日常抱いている不満をヒントにし、介護業界の発展につなげていきます。ですので具体的な内容がお伺いできればと考えております。ご要望に応じて、私の経験を基にしたアドバイスもさせていただきますので、何とぞご協力のほどお願い申し上げます。

また、いただいた内容は私にとっても貴重な財産になりますので、アドバイスについては無料で行っています。お気軽にお問い合わせください!!

原則として3営業日以内(土日・祝日は除きます)にお知らせに対する返事を致します。
ただしお知らせなどが混み合った場合、返事が遅れる場合もございます。
万が一、1週間たっても返事がない場合はお手数ですが下記フリーダイヤルまでご連絡ください。

お問い合わせ状況のご確認は↓↓
0120-93-2593
(通常電話受付  月〜土/9:00〜18:00)

■下記の項目にご入力の上、確認ボタンを押して下さい。
確認ボタンを押しても送信はされません。
確認画面にて記入内容に誤りがなければ、送信ボタンを押して下さい。
必須欄は必須入力項目ですので必ずご記入ください。
 相
 談
 者
 様
お名前 必須
アドバイスをする際にどうお呼びしてよいか迷ってしまう為、確認しております。名字やニックネームでもかまいません。
フリガナ 必須   
性別  男性  女性 
 介
 護
 が
 必
 要
 な
 方
お名前 必須  
必須項目としておりますので、相談者と介護が必要な方が同一の場合は、お手数ですが下欄「フリガナ」共に同上とご記入ください。
フリガナ 必須    
性別  男性  女性
年齢  (半角数字) 
ご住所 必須
都道府県まででもかまいませんが具体的なアドバイスを希望される場合は、詳細までご記入ください。
メール、電話のどちらか
でアドバイスを希望され
ますか?
必須
Eメール  電話  どちらでも  
アドバイスの必要はありません
Eメールアドレス (半角英数字)
例)h.yamakawa19@gmail.com 
※アドバイスをご希望の場合、必ずご記入ください。
Eメールアドレス(確認用)
(半角英数字)
ミス防止の為、もう一度入力してください。 
電話を選ばれた場合、
ご希望の時間帯を
教えてください。
(複数選択可)
 
 
07:00〜09:00   09:00〜12:00  
12:00〜15:00   15:00〜18:00  
18:00〜21:00   指定なし 

上記項目に当てはまらない場合は、こちらにご記入ください。 
電話番号 (半角数字)
ハイフンを含めて入力してください。
ソフトバンクの携帯をお持ちの方は、そちらの番号を教えていただければ幸いです。またアドバイスをご希望の場合、必ずご記入ください。
要介護認定の結果 要支援1  要支援2  要介護1
要介護2  要介護3  要介護4
要介護5  非該当
まだ要介護認定を受けていない
お住まいの状況  独居  夫婦で生活  子供と同居 

上記項目に当てはまらない場合は、こちらにご記入ください。 
病歴及び身体状況 
例)昨年脳梗塞を患い、マヒがあるので一人で入浴ができない等 
現在、どの介護サービス
を利用されていますか?
(複数選択可)
必須  
訪問介護  訪問看護  訪問リハビリ
訪問入浴  デイサービス又はデイケア
福祉用具・住宅改修  老人ホーム全般
居宅介護支援(ケアマネージャー)  下記

上記項目に当てはまらない場合は、こちらにご記入ください。
現在、どのようなことで
介護事業所に不満を
持たれていますか?
必須 

例)デイサービスの送迎時間がバラバラで時間を合わせるのが大変。介護職員の入れ替わりが激しくて父が混乱してしまっている等。 
あなたの不満を解消す
る為、事業所に求める
のはどんなことですか? 

必須

例)母はわがままを言えない性格なので、積極的に声かけをしていただき毎日を楽しく過ごして欲しい等。 
あなたのご不満内容を
介護業界の発展に取り
入れてよいですか?

必須
はい  いいえ
いただいた情報を当ホームページでご紹介したり、介護事業所の勉強会などで活用したいと考えております。ただし、個人が特定できないよう十分に配慮致しますのでご安心ください。
その他   

※上記項目にご入力の上、【送信】ボタンを押してください。【送信】ボタンを押した後、確認画面へ移動しますので、そちらで入力内容をご確認ください。誤りがなければ、確認画面にて再度【送信】ボタンを押してください。2度目の【送信】ボタンで、お問い合わせは完了となります。

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